永寿县二零一六年新型村落同盟医治建设方案,
分类:农业综合

在医药行业的发展过程中,原研药、专利药等特殊药品在医药市场中占据着重要的位置,在疾病的治疗上也发挥着显着的疗效。据介绍,《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》将这些药品纳入了报销范围中。 昨天,医药招商网的工作人员从国家卫生计生委网站获悉,《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》已由卫计委和财政部联合印发。通知中要求,要推进各地通过谈判、团购的方式,将原研药、专利药等特殊药品纳入报销范围,降低药品费用。 《通知》要求,要以省为单位全面推开儿童白血病、先心病、终末期肾病等20个病种的重大疾病保障试点工作。同时,进一步推进各地通过谈判、团购的方式将原研药、专利药等特殊药品纳入报销范围,降低药品费用。 《通知》指出,2012年审计署对社保基金进行了全面审计,地方要根据审计发现的问题,有针对性地完善新农合基金管理制度和措施,特别是加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度,严格执行审核支付流程和标准,规范岗位设置和职责分工,建立健全内部控制制度和违规责任追究制度,确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。 原研药、专利药等特殊药品在医疗界中发挥着不可忽视的作用,也获得了医药代理人士的青睐。而这些药品被加入了报销的大军中,加大了药品的发展步伐,得到了医疗人士的关注。

第一章总则

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第一条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度,参加农村合作医疗的农户应履行相应的缴费义务。 第二条为加快我县新型农村合作医疗制度建设的步伐,增强农民群众抵御疾病经济风险的能力,有效防止因病致贫、因病返贫,提高农民健康水平,促进农村经济社会全面发展,根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、省政府《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的通知》文件精神,特制定本实施方案。 第三条新型农村合作医疗制度应遵循以下原则: 1.筹资标准与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应的原则。 2.政府引导,农民自愿参加,多方筹资、整户参合的原则。 3.新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合并以县为单位统筹的原则。 4.解决农民群众基本医疗服务,重点缓解因病致贫、因病返贫的原则。 5.新型农村合作医疗基金实行大病统筹资金与门诊统筹资金相结合的原则。 6.以收定支,适度保障,收支平衡的原则。 7.体现互助共济、大病统筹为主的原则。

第二章参加对象及其权利和义务

第四条凡户口在本县内的农业人口均可自愿参加新农合。城镇居民自愿申请参加新农合的,也可纳入新农合范围,不可重复参保。 第五条参加新型农村合作医疗人员享受有以下权利: 1.享受新型农村合作医疗规定的医疗费用补偿; 2.享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务; 3.监督新型农村合作医疗基金的使用和管理; 4.对新型农村合作医疗制度及各级新型农村合作医疗管理部门、经办机构的工作提出建议和意见; 5.了解本县新型农村合作医疗的相关政策规定。 第六条参加新型农村合作医疗人员必须履行以下义务: 1.以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人承担的基金,参加期限1年,中途不能参加; 2.遵守新型农村合作医疗的有关规章制度; 3.积极配合新型农村合作医疗定点医疗机构做好医疗预防保健工作; 4.检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度的人和事。

第三章管理监督机构及职责

第七条成立以县政府县长任主任,县委副书记、副县长、卫生局局长任副主任,卫生等二十五个部门负责人为成员的县新型农村合作医疗管理委员会,其职责是: 1.负责新型农村合作医疗方案长期规划、年度计划的制订和组织实施; 2.负责新型农村合作医疗政策制订、工作指导与协调; 3.管理新型农村合作医疗基金,对年度新型农村合作医疗基金预、决算情况进行审查; 4.监督检查相关部门对新型农村合作医疗政策、制度的执行情况并实施奖惩; 5.成员单位按照分工切实做好新型农村合作医疗基金筹集、使用管理、医疗服务质量监督等工作。 第八条设立县新型农村合作医疗管理办公室,作为县新型农村合作医疗管理委员会的常设办事机构,科级全额事业单位,具有法人资格,编制8人。 其职责是: 1.指导全县新型农村合作医疗制度的推行,收集、报告、解决农村合作医疗运行中的问题; 2.经办并审核新型农村合作医疗的各项业务工作; 3、负责全县新型农村合作医疗基金的管理和使用,专户管理,封闭运行; 4.编制新型农村合作医疗基金的预、决算方案; 5.检查、审核定点医疗机构的收费情况和服务质量; 6.负责相应的配套服务及信息的统计和反馈; 7.负责每半年向社会公布一次全县新型农村合作医疗基金使用情况。 第九条各乡镇成立乡镇新型农村合作医疗领导小组,乡镇长任组长,主管卫生的乡镇长、卫生院长任副组长,办公室设在乡镇卫生院,各乡镇专干任办公室主任。 其职责是: 1.负责辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调,解决农村合作医疗工作中的具体困难和问题; 2.开展新型农村合作医疗政策的宣传,承担辖区内新型农村合作医疗的业务、咨询工作; 3.负责辖区内新型农村合作医疗基金农民交纳部分的收缴、上解等工作; 4.经办并审核本辖区内新型农村合作医疗的各项业务工作; 5.负责农村合作医疗工作信息的统计、反馈与报告; 6.负责每月公布一次辖区内合作医疗基金使用情况; 第十条县级定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理办公室,负责合作医疗各项业务工作。 其主要职责是: 1.开展新型农村合作医疗政策的宣传,承担新型农村合作医疗的业务咨询工作; 2.经办并审核本院接诊的参保农民的住院处方、用药、报销比例等各项业务工作; 3.负责新型农村合作医疗工作信息的统计、反馈与报表。 第十一条成立由人大、政协、监察、审计、财政、卫生、各乡纪检书记和农民代表组成的县新型农村合作医疗监督委员会。 其职责是: 1.对全县新型农村合作医疗基金管理和政策执行情况进行监督; 2.监督检查定点医疗机构服务质量及基金运行情况; 3.监督检查相关部门对新型农村合作医疗政策、制度的落实情况; 4.审计部门必须每年对全县新型农村合作医疗基金进行审计,并将审计结果向社会公布; 5.由人大、政协组织县新型农村合作医疗监督委员会各成员单位定期对定点医疗机构和县新型农村合作医疗经办中心的各项具体工作开展情况进行视察,并提出建议和意见。 县新型农村合作医疗管理委员会每年必须向县人大及县政府和农村合作医疗监督委员会报告一次工作,接受组织监督。设立举报箱和举报电话,接受社会监督。 第十二条成立由县卫生局主管领导为主任,县医院副院长、县中医院院长为副主任,内、外、妇、儿、中医、医技专家为成员的医疗技术专家委员会。 其职责是: 1.负责本县内新型农村合作医疗医疗技术指导和行业服务质量的监督管理; 2.制定新型农村合作医疗住院单病种临床入、出院判定标准; 3.指导全县医疗卫生单位提高业务技术水平,规范病历和各种医疗文书的书写,规范医疗服务的各项程序; 4.对在医疗活动中发生的问题进行研究讨论,并提出建议和意见。

第四章部门职责

为了使各部门明确职责,做好工作计划安排,切实搞好新型农村合作医疗工作,各部门职责如下: 第十三条县卫生局要全面负责全县新型农村合作医疗工作的计划、协调、培训、指导、组织实施及评估总结等工作。 第十四条县财政局要做好中、省、市、县新型农村合作医疗基金的筹集和管理工作。负责制定参加合作医疗农民个人筹资办法、基金的财务管理办法和会计核算办法以及相应的财经纪律,保证基金安全。将新型农村合作医疗补助经费和经办机构人员、业务经费列入财政预算,保证及时足额到位。 第十五条县民政局要搞好农村贫困家庭医疗救助,与推行新型农村合作医疗制度同步实施。帮助五保户、特困户缴纳合作医疗基金。 第十六条县农业局要发挥工作优势,做好推行新型农村合作医疗制度的宣传工作,协助乡镇组织农民缴纳新型农村合作医疗基金。 第十七条县发改局要将新型农村合作医疗纳入我县国民经济和社会发展总体目标,促进农村合作医疗与社会经济协调发展,加强农村基层卫生机构基本建设。 第十八条县审计局要把对合作医疗基金的审计工作列入年度审计内容。制定审计计划,及时、认真审计,保证基金安全。 第十九条县药监局要做好农村药品质量检测监管工作,保障药品质量、降低药品价格。 第二十条县扶贫办要将农村卫生机构建设列入扶贫开发计划并实施,改善农村卫生机构的服务条件。 第二十一条县教体局要将新型农村合作医疗知识和健康教育知识列入农村义务教育内容中。 第二十二条县文广局要将新型农村合作医疗列入农村媒体宣传计划,免费做好宣传工作。做到广播、电视都有新型农村合作医疗的内容。 第二十三条县计生局要帮助农村独生子女户、双女户缴纳合作医疗资金。

第五章基金的筹集分配与使用

第二十四条新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新型农村合作医疗基金由市、县财政和各乡镇政府共同负责筹集。2015年全县新农合基金人均筹资标准为500元/人/年,其中各级财政补助400元/人/年,个人缴纳100元/人/年。2010年之后中断参合的,要收取中断期间个人应缴的参合费用才可再次参保。 第二十五条农民自愿缴纳部分以户为单位每年缴纳1次,截止上年12月31日前必须缴清次年全部基金。 第二十六条新农合基金实行大病统筹与门诊统筹资金管理,大病统筹占总基金的75%,门诊统筹占总基金的20%,大病保障基金5%,大病统筹与门诊统筹分开核算,可互相调剂使用。 第二十七条基金的使用范围 1、新农合大病统筹和门诊统筹资金使用范围:参加新农合的对象在定点医疗机构就诊和住院,符合规定报销的住院和门诊费用,按规定的标准和比例报销。急诊病人原则上就近就医,不受定点医疗机构限制。 2、农民患病住院医药费用补助的形式和方法: 部分病种实行单病种定额付费,新农合管理部门与定点医疗机构结算实行定额补助,节余归院、超资不补、违规受罚的原则。单病种模式下,同院同病种的例外病例不得超过住院数量的10%,65岁以上老年人实行,每人补助600元。。具体规定参照《铜川市2011年新型农村合作医疗单病种定额付费标准的通知》。 (2)未确定为单病种定额付费的,根据住院费用按比例补助。具体标准暂定为: ①乡级按照起付线150元,报销比例为90%予以报销。 ②二级医院起付线为400元,报销比例为80%。 ③市级三级医院起付线1500元,报销比例均为60%。 ④省级三级医院起付线为3000元,报销比例为55%;省级二级医院起付线为2000元,报销比例为65%。 ⑤外出打工住院治疗需要在住院期间向参合地合疗办报告备案,出院后凭外出务工证明或探亲证明及相关住院资料到县合疗办审核报销,报销比例、起付线按同级医院的报销比例、起付线执行。 ⑥跨年度住院的参合群众,以出院时间为准,必须在30日内将报销材料上报有关机构,否则不予报销。上年未参合,下年参合以出院时间为准给予审核报销。 ⑦新生儿费用报销,新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿,享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合,方可继续享受新农合补助。新生儿补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用,不包含生活及与生活相关和预防保健类的其他费用。其参合母亲属单病种的,新生儿医疗费用另行结算,不减自付段,按非单病种核算给予报销,属非单病种的一并纳入参合母亲医疗费用直接结算。新生儿转诊转科按参合农民享受新农合报销。 ⑧患者在定点医疗机构急诊治疗,根据病情需要确定具备住院条件的参合农民,在入急诊后72小时内必须转入住院治疗,所产生的费用纳入住院费用中报销,否则产生的医疗费用由接诊医院承担。因参合患者自身原因不能入院的,医院要落实责任人向患者解释并签知情同意书,内容载明一切费用无法列入新农合补助,并请患者或家属签字。对病情确定不需要住院的入住急诊患者,入住24小时之内,医院要落实责任人向患者或家属作出解释,与病人签订知情同意书,内容载明产生的医疗费用无法列入新农合补助,并请患者或家属签字。 ⑨婚嫁人员在所在辖区内住院的报销:参合农民在参合期间因婚配原因户籍由省内甲县迁往乙县者,由迁出县合疗办向迁入县合疗办开具证明,在迁入县合疗办注册登记,年度内享受迁入县参合农民同等医药费用报销待遇并获得报销。 ⑩儿童先心病和白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重型精神病、艾滋病机会感染、耐多药肺结核按照单病种管理办法,新农合补助病种定额的70%,肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂22种大病,新农合补助力争达到70%。通过民政救助,使贫困患者补助比例不低于90%,个人支付占10%。 ⑾参合农民中80岁以上、90岁以上老人的住院补助省内各级定点医疗机构分别提升到80%、90%。 ⑿城关镇参合患者在县中医医院住院的,其补偿标准、起付线、单病种定额付费按县内一级医院标准执行,;彭镇参合患者在黄陵友谊医院、黄陵县医院住院的,雷塬参合患者在白水县医院住院的,评论,其补偿标准、起付线按二级医院标准执行。 3、新农合住院补助封顶线调整到每人年15万元,参合患者每人年新农合补助封顶线达到30万元。 4、特殊慢病列入门诊统筹范围进行特殊慢病非住院定额补偿。 特殊慢病病种 Ⅰ、特殊慢病Ⅰ类: 1、尿毒症 2、恶性肿瘤 3、各类器官移植后用药 4、白血病 Ⅱ、特殊慢病Ⅱ类: 1、老慢支 2、心脑血管疾病康复期 3、糖尿病伴并发症 4、精神病 5、原发性高血压 6、再生障碍性贫血 7、类风湿关节炎 8、癫痫 9、乙肝 10、冠心病 11、脑卒中 12.多发性神经根炎 13.强直性脊柱炎 14.帕金森氏症 15.脉管炎 16.类风湿性心脏病 17.系统性红斑狼疮 补偿办法 特殊慢病实行季度凭乡镇卫生院以上的医疗机构发票予以补助,不能跨年度报销。Ⅰ类慢性病:设起报点800元,纳入可报销范围的医疗费用,按75%报销比例予补偿,每人每年累计补偿金额不得突破30000元。 ②Ⅱ类慢性病:设起报点500元,纳入可报销范围的医疗费用,按75%报销比例予以补偿,每人每年累计补偿金额不得突破5000元。户内不能调剂使用。 参合农民同年度住院补偿和特殊慢病非住院定额补偿合计不得突破年封顶线30万元。 5、2014年门诊统筹基金每人按100元提取,个人按100元/每人封顶。门诊统筹资金由家庭成员共同使用,2015年户封顶线为家庭参合总成员数×100元,户内年终不结余,超出部分自负。 诊次费用控制指标:村卫生室门诊次均费用不超过45元,乡镇卫生院门诊次均费用不超过55元。

第六章报销管理

第二十八条参加新农合的农民患病在铜川市境内住院属单病种定额包干补助范围的,住院农民只需交定额中个人负担的医药费用;定额补助部分在患者治疗出院后由医疗机构与县合疗办结算;不属于单病种管理的住院农民先预交押金,病人在办理出院手续时,由就诊医院同时兑现报销补助,月末由医疗机构与县合疗办结算。 第二十九条参加新农合的农民在省境外医疗机构的医药费用全部由患者先行垫付,出院后由户口所在地乡镇卫生院合疗办审核并呈报县合疗办审批,每个月报销一次,乡镇卫生院必须在新农合补助款到账十日内把钱交到参合农民手中。 第三十条新农合补助报销标准、程序、范围等必须公开、透明,实行三级公示制度,每月按时在报销患者所在的县、乡镇、村进行公示。经办机构工作人员必须按规定办理报销手续,做到廉洁高效、优质服务。 第三十一条严格实行逐级技术转诊制度。 第三十二条院前检查不纳入报销范围。 第三十三条新农合基层药品报销目录与基本用药目录接轨。全市新农合基层定点医疗机构在继续执行《陕西省新型农村合作医疗基本药物目录》的情况下,将《国家基本药物目录》全部纳入新农合报销范围,统一执行现行报销办法并给予报销。 第三十四条参加新农合患者住院报销所必须材料: 1、本户《合作医疗卡》、身份证或户口本; 2、住院证复印件、完整的病例复印件及诊断证明; 3、住院正式结算票据及费用清单或附方; 4、属住院分娩的,须持有乡镇计划生育办提供的一胎证明,二胎应持有二胎准生证; 5、外出务工人员需提供务工证明; 6、必须的其他有关资料。

第七章新型农村合作医疗除外责任

第三十五条实行新型农村合作医疗住院病人基本用药目录,此条不含单病种。参照《陕西省基本医疗保险和工伤医疗保险药品目录》。 第三十六条不属于新型农村合作医疗大病统筹资金补助的范围: 1、超出《陕西省基本医疗保险和工伤医疗保险药品目录》范围的药品费用。 2、挂号费、伙食费、特别营养费、住院陪人费、损坏公物赔偿费、押瓶费、电炉费、报刊费、电话费、电冰箱费、取暖费、空调费、就医路费; 3、医疗咨询费、医疗期间加收的保险费、优质优价费、优生优价费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等费用; 4、各种整容、美容、矫形、健美的手术,计划生育手术,计划外生育的治疗、药品等费用以及洁牙、校正、配镜和个人使用新型健美器具的一切费用; 5、凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用,如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等; 6、凡病人自用诊治材料和器具费用,如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等; 7、由于违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、工伤和有第三方责任等造成的一切费用; 8、出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用; 9、家庭病床的医药费用和治疗期间与病情无关的医药费和不符合新型农村合作医疗规定的费用。

第八章定点医疗机构管理

第三十七条定点医疗机构的管理实行住院定点医疗机构制度。定点医疗机构以乡镇及乡镇以上非营利性医疗机构为主,适当补充部分民营医疗机构。实行动态管理,考核细则统一按照《铜川市新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法》执行。 第三十八条本实施方案自2015年1月1日0时起执行。 第三十九条本方案由宜君县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释,未涉及内容,以其他相关文件执行为准。

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